事故の一歩手前？これ「ヒヤリハット」じゃないの？？

最近、事故の一歩手前の出来事「ヒヤリハット」じゃないのか？と思う出来事があったんですけど、皆さんどう思われますか？という話。

基本ベッドに寝たきりで自身で意思を伝えるなどが難しい胃ろう利用者の腹部の下に、錠剤の包装シート（PTPシートと言うらしい）にホッチキスが付いた状態のものが落ちていた。という事案が。

他の薬とホッチキスで止めていたようで、ホッチキスの芯は立っていて刺さる可能性がある危険な状態でした。

ヒヤリハットとは？

介護現場や医療の現場における「ヒヤリハット」とは、事故にはならなかったけれど「ヒヤッ」したり「ハッ」とするような出来事を指します。

たとえば利用者が転びそうになったり、職員が薬を間違えそうになった時など「事故（インシデント）の一歩手前」が該当します。

こうした出来事は他の職員へ周知してもらう事や報告・共有することで、重大な事故を未然に防ぐ。小さな気づきを大切にするのが、安全な介護に欠かせない第一歩です。

これは「報告すべき事案」か？

そんな「ヒヤリハット事案」ではないのか？と思い、派遣の僕はすぐに職員に報告。

排泄交換時に腹部の下から「ホッチキスが付いた状態（普通に刺さるレベルで立ってた）で身体に刺さる可能性があった錠剤の空の包装」があった事を報告。

すると「夜勤者が排泄交換時にでも落としたんでしょうね。」の一言で終わり3秒で終わりました(笑)

看護師曰く「針が落ちてるようなもんです」

ヒヤリハット事案と思われた僕の報告も3秒で終わり、「ヒヤリハット」なんてワードも報告で書いておくようになどの指示もなく再び職員は雑談かなにか別の話に戻っていった。

お前ら正職員が勤めてる会社の問題だけど大丈夫なん？(笑)

と、心の中では思ったものの、無資格派遣の俺だけでは「本当に怪我になる恐れのある事案だったのかどうか」はまだ怪しいので、看護師にも聞いてみた。

看護師「いや、それ普通に針がベッドの上に落ちていたようなもんですよ。」だって。普通にヒヤリハットじゃねぇか(笑)

寝たきり利用者だから余計に危険だった

ここまで疑問に思ってたのは、そんなホッチキスの芯が飛び出た空の包装が「もしこの寝たきりで自分の意思を伝えるのも難しい利用者の腹部の裏側に刺さってしまっていたら、職員は即座に気付くことが出来たのか？」という問題にぶち当たる。

今回はたまたま、日勤中に排泄交換のタイミングで僕が存在に気付いたから報告できたわけですが、この時点で夜勤者が包装を落としたであろうホッチキスの芯が付いたままの薬の包装はそこに数時間落ちていたわけで、体交の際に腹部裏側に刺さっていても不思議ではなかったわけです。

「発見まで数時間ホッチキスの芯が刺さったまま、または割と固い包装シートで切り傷が出来たままだったとしたら？」という事はまさに「ヒヤリハット事案じゃないの？」という疑問。

ベテラン職員のスルーにも平気なのが派遣(笑)

この疑問に関して、看護師には「一応ケガの元にもなるような事案なので、そちらにも伝えてこの件は預けておきますね。」と伝えて俺のこの件への引継ぎは終了。

この事案をどう扱うかは正職員、直雇用の皆さんに預ける他ない。

雑談していたのかなんなのか分からないけど、ベテラン二人が話し込んでる際に報告した俺のタイミングが悪かろうが「重要かどうか瞬時に判別したんだよな？？？」って話です。きっと。

普段からとにかく何でも報告するようにしてるけど、周りに周知させるような指示も対応もなく、この施設のベテラン職員の中では3秒で終わる案件だったって事で。

皆さんはどう感じますか？